Archi-Living（株）友愛商事：地盤保証付調査御依頼書

ご依頼日	年　　　　　　月　　　　　　日

調査邸名	様邸
調査ご希望日	平成　　　　年　　　　月　　　　日
敷地住所
お名前
ご連絡先 TEL
ご連絡先 FAX
調査報告書郵送先
必要書類	(1) 依頼書　(2) 案内図　(3) 平面図　(4) 立面図　(5) 配置図
調査方法	スウェーデン式サウンディング調査
増築予定	ある　　　　なし
既存建物	ある　　　　なし
ご予定の建築物	木質系/階建て　 鉄骨系/階建て コンクリート系/階建て
	延床面積　　　　　　　　　　　　　　平方メートル
車両の通行	可能（道幅　　　　　メートル）：　不可能

ご記入お願いします。

標準基礎仕様 根切り Ｇ.Ｌから（-　　　ミリ） 布基礎 5ｔ（ベース幅400〜500ミリ） 3ｔ（ベース幅600ミリ） その他（ベース幅　　　ミリ） ベタ基礎 シングル背筋 ダブル背筋 特殊基礎 その他

擁壁はありますか？ なし：ある （道路より±メートル） 地盤調査後のご予定はありますか？ なし：ある 盛土（現況Ｇ.Ｌより＋　　　　　ミリ） 独立基礎、深基礎 地下車庫、地下室 その他（　　　　　　　　　　　　）

お立ち会い	なし：ある
決定日時	平成年月日　AM・PM：

注　意　事　項
※調査日時は調査会社とお客様の直接のご相談により決定させていただきます。 ※交通事情により多少の時間の変動がありますのでご了承下さい。
依頼先	FAX：0494-23-1066 （必要書類と共にFAXして下さい）
	登録店：（株）友愛商事（登録No.10114） 〒368-0035　埼玉県秩父市上町2-17-21 TEL 0494-22-2286　　FAX 0494-23-1066

受付FAX番号：0494-23-1066

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